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敞开大门后 如何应对安全风险         ★★★
敞开大门后 如何应对安全风险
作者:秩名 文章来源:健康报 更新时间:2013-07-08 23:39
患者自愿原则是5月1日起正式实施的《精神卫生法》的核心要素,对自愿住院的精神病患者进行开放式管理是否会成为主要方式?开放式病房如何保证患者安全?一旦患者发生意外,谁来承担责任?这一系列问题成为精神科医务人员最关心的事。 
患方更接受开放式住院
“患者自愿住院,就应当尽量不限制其人身自由,原则上都应安排在开放式病房。”北京大学第六医院党委书记、医疗副院长王向群认为,《精神卫生法》实施后,患者自愿原则将得到更突出的体现,开放式病房将成为“主流”。北大六院实施开放式病房管理模式已经10余年,目前只接收自愿住院治疗患者。“病房尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境,患者将享有现有条件下最少限制的个人行动自由,同时也必须承担相应的责任和义务。” 
北京大学第六医院副院长唐宏宇也持相同观点。他认为,患者自愿原则、患者权益最大化,是《精神卫生法》确立的基本原则的重要内容。患者住院方式的改变,患者及其家属对治疗方式的可接受性,会影响到治疗决策,“医院的开放式病房将进一步增多,患者愿意在门诊、社区、居家治疗的比例也可能增多。” 
据了解,目前,国内已有很多精神科专科医院实行了半开放或全开放式管理。前不久,南京医科大学附属脑科医院李箕君副教授、张宁教授等牵头,对全国53家以三级医院为主的精神科专科医院和综合性医院精神科进行了开放式病房管理调查。结果显示,在开放式病房,患者自愿入院、治疗依从性更好;与医生能够进行更多沟通,获得更多治疗相关信息;在治疗中能得到更多康复训练等。 
调查还显示,现有的开放式病房大多针对轻性精神障碍或其他非严重精神障碍患者,很少收治重性精神障碍患者。对此,王向群认为,今后,医院首先要改变“开放式病房收轻性精神障碍患者,封闭式病房收重性精神障碍患者”的观念,在坚持病人自愿原则的前提下,患者入住封闭式病房、半开放还是开放式病房,应当根据对患者病情严重程度的评估,而不是根据患者所患疾病的“病名”来确定。“病情稳定的重性精神疾病患者,如精神分裂症患者也可以入住开放式病房,严重抑郁症患者也可能需要入住封闭式病房。” 
根据患者自愿原则,封闭式病房的患者在病情稳定时是否可转入开放式病房呢?记者在采访中了解到,在目前的管理体制下,如果患者需要“转病房”,必须由封闭式病房和开放式病房的医生对其进行评估,都认为病情稳定后方可办理转科手续。 
王向群提出,“以病人为核心”的主诊医生负责制,对病人权益的保护更为有利。主诊医生应该可以根据病人病情变化,决定自愿入院患者是否需要由开放式病房转入封闭式病房,非自愿入院患者病情稳定后是否可以再转到开放式病房。 
病情评估是最关键环节 
“更多患者选择开放式病房,也使开放式病房的管理难度进一步加大,对病人病情的评估非常关键,患者自杀风险、冲动风险评估尤为重要。”王向群强调,开放式病房中,病人管理的核心是安全,必须对病人病情进行及时、全面的评估,确定是否适合入住开放式病房。 
“开放式病房面临的主要是安全问题。”陕西省重性精神疾病管理治疗领导小组副组长师建国也表示,提高病情评估水平的同时,还应建立风险预防制度。 
患者监护人的责任也需要进一步强化。王向群表示,首先院方应当尽到告知义务,为此该院已经制定了知情同意书等系列文件,“在患者已经签署自愿住院治疗知情同意书的前提下,医院还特别要求患者及其监护人签署开放式病房住院患者及家属知情同意书,以强调相关重要事项。比如,医护人员根据患者的病情变化,有权要求患者家属24小时陪住或雇护工陪护。陪住人对患者的个人安全负有责任。” 
实际上,要求患者家属陪护也是目前精神科开放式病房较普遍采用的一种管理方式。精神科开放式病房管理调查结果显示,在病房的管理模式上,实行病人“无陪护”的医院较少,要求病人家属全陪护的医院在三成左右;超过七成的医院根据病人病情等原因进行“有选择的陪护”。 
近九成的医院因为“患者有自杀风险”而要求家属陪护;七成左右的医院因患者“生活自理能力差”或“自知力不完整的精神分裂症或双相情感障碍患者”而要求家属陪护。院方对陪护人员会进行安全监护、陪护职能沟通、卫生宣教等内容的告知。 
王向群说,在患者入住开放式病房后,必须加强医患沟通、护患沟通及医护沟通,及时掌握病人病情变化并进行病情评估,“根据患者病情变化,因陪住问题不能达成一致意见、且患者可能出现精神卫生法提及的‘伤害自身’情形时,医院出于对患者安全性的考虑,有权将患者转入封闭式病房,如果监护人不同意可终止自愿住院治疗。如果患者出现冲动伤人行为或危险性,医护人员评估患者不再适合住开放式病房,医院将及时与患者监护人联系,转入封闭式病房并办理非自愿住院治疗手续。在紧急情况下,医院可在家属到来之前将患者转入封闭式病房。”
另外,由于精神疾病的特殊性,患者的心理、情绪及行为等方面容易受环境影响出现较大波动,这对开放式病房医护人员的业务水平和职业素养也提出了更高的要求。“医护人员必须规范自身的医疗服务行为,不能因为医疗服务不周给病人造成病情波动。”王向群说。 
住院患者监护权不发生转移 
一位抑郁症患者要求入住开放式病房,考虑到患者有自杀倾向,院方要求家属陪护,并严格履行了相关告知义务,特别向患者家属强调要密切注意患者人身安全。但在一天深夜,患者趁家属睡着了,在卫生间自缢身亡。 
事发后,患者家属认为医院没有尽到看护职责而将医院告上法庭。司法鉴定认为,虽然患者有家属陪护,但在家属睡着的情况下,病房护士未尽到“注意义务”,没有及时将家属叫醒。最后,法院裁定院方在这起意外中应当承担10%的责任。 
由于患者病情的特殊性,精神科开放式病房发生患者自杀、自残等意外事件的可能性较大。师建国认为,患者入院后并没有发生监护权的转移,因此,精神卫生机构不是精神障碍患者的监护人,不应承担监护责任,“在新的法律环境下,医生、患者、家属、社会都会有一个适应过程”。 
据了解,《侵权责任法》规定,医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。在目前的法院裁定中,开放式病房中的患者发生意外,医院大多被判定承担1%~10%的责任。对此,相关法律界人士表示,“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”,是指医务人员应尽到应有的注意义务,可以理解为一般情况下医务人员可以尽到的,通过谨慎的作为或者不作为避免患者受到损害的义务。注意义务是侵权责任的核心要素,是界定过失的基准。“如果一个人能够合理地预见到其行为可能对其他人造成人身或者财产损害,那么,一般情况下他应对可能受其影响的人负有注意义务。(来源:健康报http://www.jkb.com.cn/htmlpage/36/369083.htm?docid=369083&cat=0I&sKeyWord=null) 

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(责任编辑:民生编辑)

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