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反思精神病病人的自主权vs医疗权         ★★★
反思精神病病人的自主权vs医疗权
作者:K 文章来源:香港独立媒体网 更新时间:2018-01-07 22:39
在繁忙的香港里,不少人也深受精神疾病的折磨,有些甚至要被强制入院治疗。回顾法律与精神医学的期刊,近年不少文献讨论精神病病人与他们的法律权利,当中强调社会支持为主的模式替代强制入院。以下整理其中一些关键讨论,冀望抛砖引玉,从权益角度探讨精神病病人相关的权益及政策。

病人自主与医疗

精神病病患一般来说以病人医疗与他人安全为主要考虑,法律与精神医学交叉点分为以下三类。经香港的《精神健康条例》判准为精神上无行为能力(mentally incapacitated)。第一种是判定你在法律上为无能力决定的人,即是「因精神上无行为能力而无能力处理和管理其财产及事务」,因而在法律上以监护人的决定取代病人的个人决定权。

第二种则为刑事上宣告该人不用为行为负责,或被法官判以入院令替代监禁。法官经两名注册医生的证供信纳该犯人为精神紊乱等,并考虑其他条件如罪行性质等,则可作出入院令。虽说条例下的都是法律要求,但绝大部份时候,法官会倾向考虑医生的证供。第三种则为非自愿性质的命令,包括强制性入院令,或政府在倡议、暂没有立法的小区治疗令。强制入院患者每年只有一次机会向精神健康复核审裁处提交申请,包括解除强制令。

如果以整个医疗制度思考,可以得出一个结论。似乎我们依赖医生的专业判断,就作出可否把病人送院、限制出入的决定。近年来,许多法律学者都会提出此机制会否削夺了病人的尊严及自主,亦违反了以社会与权利为出发的人权框架,即《残疾人权利公约》。这篇我们考虑的是病人的法律能力(legal capacity),即是他们是否被赋予法律上的权利及义务、可拥有/可负责任的自主人格(responsible subject)。

病人自主与尊严

学者认为,相关的精神健康法律一般如香港、英国的法例,都是以「法律能力」为判准,以精神状况决定法律能力。透过限制他们的决定能力及自由,法律希望以医疗来解决他们所产生的社会问题。

另一模式便是依据《残疾人权利公约》第12条,强调自主、社会支持的论述。核心的思想就是要尊重所有人的权利、意愿及选择。同时,他认为残障是既因个人身体而来,亦因社会环境而生。世卫在人格障碍 ICD-10 (WHO, 1992) 便是明显一例,即使从病因角度亦要求重视他们极端的社会环境、忽略、创伤等。在决定,病人「自决」,他可以为私人事务表达意愿(intention),得到道德及法律的主体。

认识支持模式

支持模式于是致力处理障碍及环境调整,而非只是治愈病患;它亦相信我们是给予精神障碍者支持,让他与其他人平等,以及给予他们肯定及去除歧视,而非要夺去其法律上决定的能力。这也被称为「支持模式」或「普及法律能力」。另外,《残疾人权利公约》第1号一般性意见进而认为法律上为精神病人予以监护,取代他们自主决定是违反《公约》的(文件第9段)。

这个支持模式背后是强调人际关系之上及之中实践自主。它亦带有对西方很阳刚的自主(个人、自足、理性、不带情绪)的批判角度,提倡自主亦包括对权力位置带有批判的照顾关系及互赖关系,以及多元的呈现。同样的实践是包括与精神病人对话,建立个人表述(personal narrative)并尊重他们真实的想法,而不是仅仅评估他有否能力出作决定。

支持模式的缺点是…?由于模式强调有共识的自主(consensual autonomy),这个模式没有处理到比较高高自伤伤人的风险的群体。另外,由于病人会与其他人共议,我们又如何确保他免受不当影响(undue influence)呢?支持模式的解答是确保病人了解有其他选项给他选择,国家将提供支持。

反思法律概念

回到评估者(医生、法官)的视角,在考虑是否尊重精神病人意愿一事上,还得接受不明智的决定不等于没有能力作出决定。这也要求大家反思普通法原则的「最佳利益」标准(best interest test)。只要医生为病人的最佳利益出发,他在法律上得到如病人同意后的同样责任。这理解视支持及关系于被动的位置,也讲求谁去提供支持,而医疗人员在评估当中容易忽略病人的个人背景及生活脉络。此最佳利益标准因此亦被认为是违反《公约》(第1号一般性意见第18段),过去法院也就此加入「从病人视角的最佳利益」,却无法解决当中的张力。

学者Kogstad更针对精神病人的物化(objectification)作出研究,认为精神病人的病人身份,让他们的声音及人权可以合理合法地被忽略。即使是《欧洲人权公约》第5条亦明确列明精神病人可以被削夺自由,欧洲人权法院更细致化当中要求,包括建基于医生意见等。「最低度入侵性治疗」、「紧急而必需」等法律概念亦时被建构用以绕过病人的同意,甚至认为病人「无法」同意。

具体政策是乜?

本文不是主张完全废除强制性的措施,这些都需要再一步讨论。只是强调强制性的措施会有误会的沟通、病人频频被拒绝、羞辱及惩罚,再次造成创伤,某程度上甚至会妨碍治疗。

具体政策因而要向病人提供更多角度的支持,包括社工、护士、家人、律师等,让病人选择他要怎样的支持,让那些人也参与在共同决策,签定有共识的同意书,又或指定个人专员(personal ombudsmen)等,又或促成有协作的决策过程(facilitated decision making),以最佳演译病人意愿取代最佳利益。这些都是为了避免病人的意愿被取代。

同时,香港以及国际社会都有必要反思现有的人权法是否足够,是否应强调支持多于限制,又是否应该从医疗解放出来。《残疾人权利公约》第12条在学者之间已经牵起一波讨论,如何落实到各国是下一步的关键。

如此看来,其实有关于病人自主的问题并不只是法律/精神医学两方的学术讨论,它也是政治问题(资源分配),更是道德的问题。社会不但要对精神病患去除歧视,亦要尊重他们真实的意愿,更不要以帮助之名强制病人治疗/不自杀,但同时却不给予他们生活各方面的援助。

(来源:香港独立媒体网 https://www.inmediahk.net/node/1054264 2018-1-3)
(责任编辑:民生编辑)

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