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民生观察推出医改建议书:医改需要“渐近”与         ★★★
民生观察推出医改建议书:医改需要“渐近”与
作者:民生编辑1 文章来源:本站原创 更新时间:2008-10-15 00:44

民生观察新闻稿

Civil Rights and Livelihood Watch,CRLW

民生观察推出医改建议书:医改需要“渐近”与“休克”疗法并行

2008年10月14日,中国国家发展与改革委员会在其网站上正式公布了世人瞩目的中国医疗卫生体制改革方案——《关于深化医药卫生体制改革的意见》(征求意见稿),医疗这一事关全民的重大民生问题再次成为社会关注的焦点。

 

民生观察工作室是一个致力于关注中国民生问题的维权工作室,民生观察工作室主办人刘飞跃2003年就走上街头呼吁民众签名,要求政府降低药价,让老百姓看得起病。这一维权行动当年曾得到国内外媒体的广泛关注,刘飞跃因此被广州某报评选为2004年维权风云人物,并被称为民间健康维权第一人。

 

国家兴亡,匹夫有责,在获知今年国家将推出医改方案后,民生观察工作室近几个月来一直在撰写自己的医改建议书,昨天医改方案出台后,我们又仔细阅读了这份医改方案草案,今天借机推出我们自己的建议书。

 

医改是个系统工程,对于医疗卫生体系应坚持公益性等问题,社会上已有共识,我们的建议书不可能面面俱到,我们重点认为,中国的改革已进行了很多年,改革一直强调“摸着石头过河”。国家发改委昨天推出的医改方案再次强调要进行渐近式的改革。我们认为,渐近式的改革方式不是唯一的选择,“休克”疗法不应是个贬义词,对医疗卫生制度中的“以药养医”“大处方”等顽疾,政府就应该彻底进行改革,该出手时就出手,要敢于触及既得利益集团的利益。

 

我们的建议书认为国家发改委昨天刊出的医改方案中医改投入应以地方政府为主等内容需要改变,我们的建议书强调中央政府要负起维护全国人民健康权的主要责任。

 

民生观察工作室的建议书是一家之言,欢迎各界指正,本建议书已通过网络发往国家发展与改革委员会。

                                     民生观察工作室

                                     2008\10\15

 

民生观察维权工作室联系电话:13308663980;传真:0722—3588161;网站:http://www.msguancha.com;电子邮箱:liufeiyue1970@hotmail.com。

欲退出此新闻发布名单,请来信告之。

 

附民生观察工作室的医改建议书:

 

医改建议书:医改需要“渐近”与“休克”疗法并行

中国的医疗体制变革,关系十三亿人的健康权和生命权,对政府和民众来说,这场改革既是机遇又是挑战。改革只许成功不能失败,如果失败,这不仅意味着老百姓又将继续在无健康保障的情况下煎熬,还意味着政府将承担没有履行职责的压力。医疗卫生体制改革关乎到每一个中国人,医改成功与否不仅仅是政府一家的责任,人人都有献计献策的责任和义务。

一、医院体制改革等医改难题要有“一步到位”、不怕“休克”的决心和勇气。

现在,医院是中国老百姓看病维护生命健康权的主体。绝大多数的医院名义上是公立医院,产权属于国家,但上世纪八十年代开始,国家对医院的管理权限逐渐下放,政府对医院的投入急剧下降,在我国公立医院的支出中,政府投入只占7%。①政府的投入不仅不够支付医务人员的基本工资,甚至不够支付水电费。在这样一种情况下,医院和医生不得不“开源节流”,不得不创收,其结果是整个医疗服务体系走上商业化、市场化的道路。“靠山吃山,靠水吃水”,医院创收的途径就是卖药,即所谓“以药养医”。

当“以药养医”成为医疗机构的一个基本体制后,产生了诸多严重的、难以克服的问题。首先是药价虚高。即然要卖药赚钱,当然是药价高,利润也就越高。医药生产厂家利用虚列成本、“新药”换旧药等手段取得较高的药品定价从而与医院实现“双羸”。其次,医疗机构“以药养医”,最初的理由和初衷是为了维持医院运转,但许多地区的医院,尤其是条件好的中心医院,现在不再是如何生存的问题了,而是如何取得暴利的问题。更为严重的是,由于人性的使然,广大的医生们也积极加入了逐利的行业,他们利用“大处方”“大检查”等手段与药商大肆进行交易,回扣之风如洪水汹涌不止。据保守估计,中国供方诱导的消费或不必要的服务量占到卫生总费用的20%以上,其中药品浪费一项至少占到卫生总资源的12%。②

近一、二十年来,政府和社会想了很多办法,出台了许多政策,试图化解“看病贵”这一问题,如计划部门多次大幅度降低药品药价,实现医院收支两条线,实现药品招投标制度等等。尽管出台了很多举措,但收效甚微,老百姓看病越来越贵,其中重要原因就是上述的种种举措没有触及“以药养医”这一核心制度。

现实告诉我们,实现“医药分离”是医疗服务机构体制改革的必然选择。从国际上看,世界上绝大多数国家医药是分离的。任何改革都会影响许多集团和个人的既得利益,医疗卫生体制改革更是这样。近年来,以医生为代表的医疗从业者,成为各地高收入人群。一些地、县级中心医院的医生的月收入(主要是药品回扣)达到数千元、上万元。医院、医生、其它医疗机构、其它从业人员、享受较高医疗保障待遇的社会成员,甚至各级卫生管理部门,都是目前医疗体制的既得利益者。医院体制改革必然要触动这些人和机构的利益,他们的收入可能会因此而下降,改革因此将会遇到巨大的阻力和抵抗。湖北一地区的医生在集体收受贿赂被检察机关查处后,医生们集体怠工,把能在当地医治的病人推到省级医院,一时造成武汉的医院病人大增,这一案例题就清楚表明医改面临的巨大阻力。

随着中国医改方案的出台和实施,政府对医疗卫生领域的投入将提高,对医疗卫生服务机构的监管将大为加强,对药品的价格将实行严格控制和监督,各级医疗保障制度将逐渐建立,对药品流通的监管也将越来越来严厉。这一切都需要政府发挥主要作用,但令人担忧的是,以前的经验教训表明,由于法制不健全等原因,政府的许多管控措施失效,流入形式,并最终失败。

医疗卫生体制改革是一个很大的课题,涉及到各个领域,涉及到千家万户。对这样一个顽疾进行变革难度是巨大的,医院体制变革与药品价格管制等尤其困难。中国的医改总体上如经济改革一样是摸着石头过河,是渐近式的,如城镇职工医疗保险制度已试行多年了。渐近式的改革是必须的,也是有成效的,但不应成为唯一的改革方式。对上述医院体制变革、药品价格管制等改革路上的拦路虎、硬骨头,就需要政府展现坚定的改革决心和勇气,该出手时就出手,并且要重拳出击。对那些需要彻底改革的东西,只要配套措施基本到位,就要坚决让改革一步到位,不要怕付出代价,不要怕“休克”(实际上也休克不了),患得患失只会招致改革失败。“休克办法”不能完全理解为贬义词,它有存在的客观需要和理由。对“以药养医”为代表的医疗体制,就要坚决将药房请出医院,要坚决管住医生手中的笔,要坚决刹住回扣之风和虚高药价。

二、明确医改方向和目标,强化政府责任和投入

据统计,2002年,政府卫生投入占卫生总费用的比例降到只剩下15.2%。③2003年第三次国家卫生服务调查显示,患者未就诊比例为48.9%(城市57%,农村为45.8%),④即有约一半的人看不起病。按照世界卫生组织的估计,在卫生负担公平性方面,中国医疗排列在第188位,即倒数第四位,属于世界上最不公平的国家。2001年,全国卫生事业费总额为546亿元,其中中央部分只有35.43亿元,占总额的6.5%。⑤这一切表明,老百姓看不起病与政府投入不足尤其是中央政府投入不足有直接关系。

对于医改,现在社会达成广泛共识的是,改革后中国的医疗卫生体制必须坚持公益化,而非市场化、商品化的方向。追求健康并能够得到基本保障是一种公民权利,保障公民的健康权利是政府和社会的基本责任。提高公众健康水平,以非营业为目的,应是各级医疗机构的主要目标。实现上述医疗卫生目标,政府责无旁贷。政府履行责任,首先就必须大幅度增加对医疗卫生领域的投入。

加大政府投入现在并无多大异议,关键是怎么投?投给谁?我们认为政府,尤其是中央政府至少在这几方面要保障投入。

1、鉴于医疗的公益性质和世界各国的经验,未来中国的医院仍将以公立医院为主,公立医院仍将占多数,营利性的私立医院占少数。既然是公立医院,政府至少要保证公立医院人员工资及医院日常运转的办公经费投入。

2、建立包括预防、传染病控制在内的公共卫生体系,政府必须全额投入。

3、建立全民医疗保险,需要政府投入,并且要加大政府投入比例,因为没有足够的投入,医保报销和赔付的比例过低,影响医保体系的建立和成败。

上述政府投入项目,以中国现在的经济实力是完全能够承受的。

三、建立全民医保而非财政预算国家统管的医疗保障模式。

国内有研究机构发布报告设计了这样的医改框架方案,即通过政府财政投入,按照确定的服务项目,体现为选定的诊疗手段和基本药物,向城乡居民提供大致均等的、免费的公共卫生服务和只需要个人分担少量成本的基本医疗服务。其核心意思就是患者到基层医疗机构就诊不用怎么出钱,药物、相关费用由国家付给医院。同时,该报告对患者到县以及县级以上,所谓二、三级医疗机构就诊,特别是到这些机构住院诊疗,主张用商业保险和医疗求助的方式解决。

对于上述医疗保障与投入方式,一方面让人感觉回到了计划经济“看病不要钱”的时代,另一方面让人无法接受的是上述方案将病人住院这一块看成是“非基本医疗”,从而设计将这一块完全交给社会,国家不用投入。上述医疗保障与投入方式,只会带来低水平与低效率,实际操作起来会严重影响医疗服务质量和医疗事业的发展。政府放弃对所谓“大病”的责任,则回避了老百姓目前看不起病这一核心问题。更重要的是“看病不要钱”这样的思维方式,使医疗机构和人员失去了压力与激励机制,中国过去因为这种思维方式已吃尽了苦头。

现在我国城镇职工医疗保险,新型农村合作医疗已推行了数年,城镇居民保险已在一些地区开始试行了,这三大医疗保障体系的运行,实际上标志着我国正在建立全民医疗保障制度。全民医保制度的建立,将使我国绝大多数公民获得基本医疗保障,降低民众对看病的后顾之忧和预期,刺激民众投资与消费。同时,全民医保,尤其是新型农村合作医疗的日渐建立,对满足农民基本医疗服务需求,减少因病致贫,因病返贫,实现医疗公平,增进民众健康有重大意义。

医疗保险制度相对“看病不要钱”的政府统管制度来说,制度设计更合理,国家、社会、个人多方参入并投入,可以避免由政府唱独角戏,单纯地依靠行政手段带来的种种计划经济式的弊病。

在建立全民医保的过程中,建议尽量让所有的医院都能平等的接纳医保患者,从而让各医院之间形成竞争。同时,对那些服务质量高、医疗费用控制得好的医院进行奖励,反之进行惩罚,最终形成医院的压力与激励机制。

四、对解决非住院常见病问题的建议

我国目前实行的全民医保,主要针对的是住院病人这一块,虽然医保中的个人帐户可以购买药物,但目前个人帐户的筹资能力太低,尤其是农民个人帐户,有的一年只有几十元,对农民日常看病起不了主要作用。更麻烦的是,农村卫生室、社区医院、个人诊所等不能接接纳医保病人刷卡,民众还不能直接在这些基层机构使用帐户里的钱。

当前,尤其是在农村地区,老百姓以非住院的方式在基层医疗机构看病的比例比较高,费用也偏高。农民的许多大病是由小病得不到及时治疗延误而致的。解决上述问题,我们认为首先应从当前的医保制度找出路,因为我国现行的医疗保障制度的主体就是全民医保体系。具体的做法,建议大幅提高医疗保险中的个人帐户筹资比例,并允许个人帐户中的钱能应用于包括农村个人诊所在内的所有合法医疗机构和药店。

现在,农村卫生室、社区医院等基层医疗机构,国家基本上没有直接投资,为了解决民众中常见病、多发病在基层医疗机构就诊的问题,建议把这些机构改成公立医院或是具有公立性质,国家对其进行投入或补助,解决这些基层医疗机构从业人员工资等基本问题。

五、建立城乡一体的公共卫生服务体系。

基本公共卫生服务是政府天然的责任和义务。2003年非典时期,我国公共卫生服务体系的问题得到了充分暴露。根据各国的研究和实践经验,基本公共卫生服务应主要包括:1、计划免疫接触和管理;2、计划生育和妇女孕产期保健服务;3、儿童保健服务;4、结核病、艾滋病、非典型肺炎、鼠疫、禽流感、血吸虫病等重点传染病的防治。

中国在计划经济时代,由于集体经济组织的存在和政治运动的原因,在农村建立了一套公共卫生服务体系,该体系曾发挥了重要作用。后来随着医疗市场化,这一体系受到了很大破坏。现在,公共卫生存在防疫力量薄弱,传染病重新抬头等严重问题。公共卫生体系是整个医疗卫生体系的基石,公共卫生搞不好,公民的健康就不能说得到了有效维护,整个国民的健康水平将下降甚至崩溃。

鉴于上述原因,中国急需建立并完善包括乡村医生在内的防役保健队伍,国家应提供免费接种、免费保健、免费治疗传染病等服务。

六、对药品生产与流通体制的建议。

药品行业虽然属于市场行业,但药品有很强的专用性、毒副作用、药品识别专业性、使用权属于医生等特性,这一切决定了药品严格管制的必要性。由于药品的特殊性,必须强化政府对医药的研制、生产、流通等各个环节的管制,对医药产业实行苛刻的准入制度,对药品的研制和生产标准进行严格的控制,保证医药产业安全。

同时,强化医药产业的规划,通过产业整合,切实解决低水平重复等问题。管好一般药品价格,严格“新药”审批管理,重拳打击药品回扣和商业贿赂之风。                                                

 

民生观察维权工作室

2008-10-15

①参见:《新医改方案或废除“以药养医”》

②参见:《中国医改 问题·根源·出路》

③参见:《中国卫生总费用研究报告》

④参见:第三次国家卫生服务调查报告

⑤参见:《中国医改 问题·根源·出路》

(责任编辑:admin)

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